Risker med Titanimplantat

Allergi mot titan existerar inte utan det är hundra procent biokompatibelt är den rådande uppfattningen inom odontologin och medicinen. Mot detta invänder tandläkare Karin Öckert som har mycket lång erfarenhet av kliniska intoleransreaktioner i nedanstående artikel (som är skriven till kolleger).

Vet du att 40 procent av våra barn och ungdomar är allergiker idag? Hur påverkar diagnosen allergi dina behandlingsrutiner? Du vet väl att allergiska patienter lätt utvecklar allergi mot nya ämnen. Inte ska vi som tandläkare med helhetssyn lägga sten på bördan genom att sätta in tandvårdsmaterial som patienten inte tål. Men visst är det svårt. Hur ska vi som tandläkare veta vad patienterna inte tål?
  Jag har hos mina patienter kunnat notera många fall av trolig titanöverkänslighet. Jag minns sjuksköterskan som fick en anafylaktisk chock varje gång hon svalde någon medicin som innehöll titanoxid. Jag minns MS-patienten som fick ett våldsamt skov efter insättningen av titanimplantat, trots att hon inte haft något skov på 15 år.
  Ett antal patienter har sökt mig för att få hjälp med borttagande av sina implantat, eftersom de blivit så sjuka efter insättningen att till och med helprotes föredras. Endast en har lyckats förmå en oralkirurg att avlägsna dem. Hon hade nämligen slemhinnelesioner kring implantaten.
  Alla tandläkare svarar att titanallergi inte finns, så felet måste vara något annat. Med tanke på att titan inte ingår i epikutana hudtester verkar övertygelsen föga vetenskapligt förankrad.
  Vid användning av MELISA-testet (se nedan) är utfallet av titanallergi hos patienter med misstänkt metallallergi 5-6,8 procent i olika studier. I en studie utförd av Vera Stejskal, docent i immunologi vid Stockholms universitet, på patienter med kroniskt trötthetssyndrom visade sig 5 procent ha positiv reaktion mot titan, medan frekvensen hos friska kontroller var 2 procent3.

Bildtext: Fig 3. Efter insättning av tandimplantat
Fig. 3 visar en kvinna som fått titanimplantat, vilket medförde psoriasisliknande utslag. Status efter borttagande av implantaten syns i fig. 4 Detta fall redovisas av doktor T. Kohdera i Japan.
  Följande fall är mitt eget: Lena blev min patient för 15 år sedan och jag gjorde då en titankrona åt henne. Hon fick en så outhärdlig munsveda att jag tvingades borra bort kronan efter en vecka. Svedan försvann efter några dagar och efter mycket testande fann jag några material som hon tålde och som jag använt utan problem i hennes mun genom åren.
Bildtext: Fig 4. Efter avlägsnande av tandimplantat
I april 2004 genomgick Lena en operation i ena foten på grund av problem med hammartå och hallux valgus. Svullnaden i foten gick inte ner, såret läkte aldrig och foten värkte och antog en violett färgton. Stora doser med antibiotika sattes in men hade ingen effekt. Dessutom tillstötte tachycardi-attacker.
  Så småningom fick Lena veta att kirurgen satt in en titanskruv i foten. Då hon påpekade att hon inte tål titan, med hänsyftning på sin tidigare reaktion i munnen, sade läkaren att en allergisk reaktion i munhålan inte behöver betyda att hon inte tål titan i foten.
  Fem månader efter operationen vid ett revisionsbesök hos mig berättade Lena om problemen med foten, vilka kvarstod oförändrade. Eftersom jag aldrig hört talas om lokala immunförsvarsreaktioner rekommenderade jag henne att insistera på avlägsnande av skruven. I brist på alternativ accepterade läkaren den föreslagna terapin. Tio dagar efter operation mår Lena utmärkt. Såret har läkt, svullnaden är minimal, färgen på foten normal, ingen värk och tachycardin är borta. Titanallergi? Vad annars?


Hur ska du behandla dina allergiker?

Att försöka agera kemidetektiv och ta reda på vad alla fyllnadsmaterial innehåller finner jag vara en orimlig arbetsbörda och dessutom vet man aldrig när fabrikanterna ändrar innehållet. En mer praktisk lösning är att etsa fast ett prov av det material som man planerar att använda vid en tand utan att någon annan åtgärd utförs samtidigt. Därefter får patienten noga utvärdera eventuell uppkomst av symtom, typ muskelvärk, huvudvärk, munsveda eller försämring av redan befintliga symtom. Är reaktionen osäker får man upprepa testet. Vid kraftig reaktion bör materialet avlägsnas under kofferdamm, eftersom det annars vid bortborrning slungas in i slemhinnorna och kan ge permanenta symtom.
  Om du inte använder denna metod utan i stället gör en fyllning direkt i ett för patienten nytt material och symtom uppstår efteråt, hamnar du i en situation med besvärliga frågor och ställningstaganden. Att borra bort kompositfyllningar till 100 procent är mycket svårt och tidskrävande.
  Det viktigaste för oss tandläkare med helhetssyn är att tro på våra patienters symtom och reaktioner efter en behandling och inte ignorera deras slutsatser, vilka oftast är riktiga. Var lyhörd om din patient klagar på värk eller "spänningskänsla" efter cementering eller fyllningsterapi. Det är ofta ett tecken på överkänslighetsreaktion.
  Enligt min erfarenhet bör man försöka undvika metaller på allergiska personer. De ska absolut undvikas på patienter med tidigare reaktion på amalgam, eftersom de ofta utvecklar överkänslighet även mot andra metaller. Likaså på patienter med diagnoser som fibromyalgi, MS och kroniskt trötthetssyndrom, vilka ofta är allergiska mot flera olika metaller. Själv kan jag inte se något behov av metaller inom tandvården alls idag.
  Eftersom alla metaller karakteriseras av närvaro elektroner med stor rörlighet, vilka ingriper i kroppens olika kemiska system utgör de en onödig belastning i munhålan. Annorlunda förhåller det sig med keramiska material som är inerta och som idag kan ersätta metallerna på alla områden.
  Zirkoniumoxid är en fullgod ersättare som kan användas till såväl broar som i plantat och även till attacment för partialproteser, partialprotesklamrar och skelett kan göras i Dental-D-plast. Själv har jag cementerat helfrästa zirkoniumoxidbroar med 3 hängande led utan några problem och zirkoniumplantat har använts i många år i länder som Frankrike, Schweiz och Tyskland med lika god inläkning som titan. Konstruktören av zirkoniumimplantat, professor Sami Sandhaus, har arbetat med dem sedan 1978 och följt upp alla sina patienter. Han har endast 2 procent frakurer, vilket lär vara färre än för för titanimplantaten. ISO- och CE-certifiering pågår.
  Om din patient vill veta om hon är allergisk mot någon av de metaller som ingår i befintliga guldkronor eller -broar kan du rekommendera ett MELISA-test. Detta test som utvecklats av docent Vera Stejskal, mäter på blod lymfocyternas proliferation vid stimulering med olika metallantigen. På så sätt får man fram vilka metaller som patienten är allergisk mot.
  MELISA är ett vetenskapligt accepterat test utomlands, det vill säga validerat av en oberoende forskargrupp och publicerat i en vetenskaplig tidsskrift. Tyvärr är det inte godkänt som allergitest i Sverige. Det utförs bland annat av stora mainstream-labb i Tyskland, Spanien och Schweiz, där även försäkringskassorna betalar för det. Det går dock att få det utfört via direktkontakt med Vera Stejskal. Tel.nr. 08-7532322

Karin Öckert
Leg tandl och specialist i parodontologi



Referenser:

1. Öckert K. Symptom vid dentala intpleransreaktioner. Dental produktguide 1999; 2: 6-14.
2. Öckert K. Hur ska vi behandla våra allergiska patienter? Dental Produktguide; 2002, 3: 6-9
Stejskal V. Metal-specific lymphocytes: biomarkers of sensitivity in man. Neuroendocrinology Letters 1999; 20: 289-298.